天主教輔仁大學附設醫院 輔具諮詢評估表 請在瀏覽器中啟用JavaScript以完成此表單。A 患者基本資料A1 姓名 *A2 生日 *A3 性別 *男女A4 手機號碼 *A5 電話號碼 *A6-1 居住狀況 *獨居家人同住A6-2 您與誰同住？ *配偶子女兄弟姊妹其他 (請於下方欄位填寫)A6-2 其他 *A7 居住地址 *B 照顧者（聯絡人）基本資料B1 姓名 *B2 與患者的關係 *配偶子女兄弟姊妹其他 (請於下方欄位填寫)B2 其他 *B3 手機號碼 *B4 LINE ID將提供您「助聽器補助」相關簡章電子檔B5 E-mail將提供您「醫院聽力諮詢評估報告」C 醫療史與聽能諮商C1 是否初診？ *是否C2 看診醫師？ *卓筱芸方麗娟黃志強胡皓淳林岱樓張家宸C3-1 是否回診？ *是否C3-2 預計下次回診日期？ *C3-3 預計下次回診時段？ *上午下午C4 今天看診原因？ *聽損耳鳴暈眩家人請我來其他 (請於下方欄位填寫)C4 其他 *C5 聽力方面的三個困擾？ *家人溝通聚餐聊天看電視聽電話社交活動公司活動其他 (請於下方欄位填寫)C5 其他 *C6 是否有身心障礙手冊（聽障）？ *有無辦理中C7 醫師給什麼建議？ *輔具配戴藥物治療手術評估其他 (請於下方欄位填寫)C7 其他 *C8 是否有動過耳朵手術？ *是否C9 是否會暈眩？ *是否C10 是否有耳鳴困擾？ *否是，右耳是，左耳是，雙耳C11 曾經是否配戴或評估過助聽器？ *是否C12 如果可以解決困擾，想要體驗哪一個款式的助聽器？ *類比式助聽器 15,000～30,000／耳數位基礎電池款 30,000～50,000／耳數位進階充電款 50,000～80,000／耳數位高階充電助聽器 80,000～130,000／耳送出